Petit cas clinique

il s'agit d'une situation à laquelle s 'est retrouvé confronté un urgentiste au samu.

patient de 50 ans environ en insuffisance surrenale aigue (insuff surrenale chronique connue) avec des tbles de csce et un état hémodynamique précaire: TA=7/5 ;Fc=130/min SpO²=95% sous masque haute concentration.
remplissage recu 500ml de voluven et 500ml de NaCl
La tension ne remonte pas, tjrs 7/5 et toujours aussi tachycarde sans amélioration des tbles de conscience.

Il décide de le sédater et de l'intuber devant l'épuisement respiratoire et les tbles de conscience, il s'agit a priori d'un estomac plein.

Comment faites vous pour sédaté ce patient?Quel produit utilisé vous?

1ème: Une intubation vigile naso trachéale sans induction

2éme:je vois ou tu veux en venir ,étomidate et ins surénale,ouais mais c lors d'administration continue,Ins surénale et hyperKaliémie et célocurine

3éme: le kétalar chez un patient qui a déjà épuisé son stock adrénergique n'est pas meilleur que l'étomidate pour l'équilibre hémodynamique

En gros j'aurais fait une int nasotrach sans induction ou le classique eto/célo/ sellick

Mais était la cause de ton état de choc? quel était ton glascow?
Parceque peut etre que la VNI aurait été suffissante pour passer le cap de la détresse respi?

Je suis assez d'accord avec Frantz, je pense que l'intubation vigile est la meilleure solution. Par contre j'ai la notion qu'une administration unique d'étomidate peut être responsable d'une insuffisance surrénalienne aigue (en tout cas l'aggraver dans ce cas).
Si besoin de sédation je proposerais hypnovel ou diprivan ou pento (mais gare a la chute de tension!!!). Pour la curarisation, l'esmeron me parait possible dans ce cas par rapport à l'estomac plein, pas de célo bien sûr.
La chute de tension peut s'expliquer par une diminution d'activité du SRAA et par la diminution de secrétion de catécolamines. Je propose le recours soit a l'ephedrine soit a la NA.
PS: j'ai l'impression de ne raconter que des conneries mais bon ca doit etre normal!

L'intubation vigile parait etre la meilleure solution si on y arrive et si on sait faire.
Avantage : pas besoin de drogue
L'objectif de IOT= protection VAS et amélioration de ventilation (aide respiratoire, VC)

Mais si il a le nez tordu ce patient et que INT impossible comment qu'on fait alors?
Diprivan Pento ==> on va tuer le patient en le désamorcant
Hypno ==> il faut 5 min pour que sa fasse effet et effet très variable(5mg et soit il désamorce soit il dort pas)
Ephedrine ==> sympathomimetique indirect or ce patient il n'a plus de caécholamines , il en a tellement plus qu'il se retrouve en état de choc donc 1 ampoule d'éphédrine ne changera pas son hémodynamique.
Celo ==> insuff surrenale aigue=hyperK, la celo augmente la kaliémie de 0,5mmol/l, si on fait de la celo il risque de faire des troubles du rythme

Au final il ne reste pas grand chose
Au samu le curare non depolarisant est le norcuron, pas sur que ca soit bien pratique pour l'intubation mais pour quoi

Pour la sédation il rest Etomidate, GammaOH

En fait toute la question est: est ce que l'étomidate chez un insuffisant surrenalien chronique en insuffisance surrenale aigue aggravera la fonction surrenale alors qu'elle est quasiment inexistante? Et si l'eto aggrave la fonction surrenale est ce que ca change franchement grand chose sur la therapeutique a venir sachant qu'on fera quand meme de HSHC

Bonne réflexion